1日だけ体験できる賃貸 アパート 経営
ケアマネジャーとして訪問しているのか、あるいは訪問看護師として訪問しているのか、両者の役割がともに不明確になるので、各職員が利用者ごとにいずれかの役割に徹する方式を採用している事業者が多いようです。
ケアプランの作成とサービスの提供を実質的に同じ事業者が行うことに対するより本質的な批判として、自分のところで提供できるサービスに偏ったケアプランを作成する危険性が指摘されています。
というのは、医師によるインフォームド・コンセントと同じように、本人に選択権があったとしても、利用者は提示されたケアプランにそのまましたがうことが多いからです。
しかしながら、利用者は自分が最も受けたいサービスを提供している居宅介護サービス事業者が兼業している居宅介護支援事業者のところに行くことが多く（たとえば訪問看護主体なら訪問看護ステーションが兼業する居宅介護支援事業者)、また他の居宅介護支援事業者にいつでも変えることができるので問題は少ないかもしれません。
いずれにせよ、どこまでがケアマネジャーによる「誘導」であり、どこからが顕在化された「真のニーズ」であるかを見極めるのは難しい課題です。
特に介護保険によって、需要側においてサービスを受けることが権利として確立されただけでなく、供給側においても営利法人やＮＰＯの新規参入を認められたので、大きな潜在需要が喚起されたのは当然の帰結です。
なお、介護保険施行後、2005年には営利法人は倍増し、在宅サービスの事業者の半数を占めています。
しかし、施設においては新規参入が認められなかったので、施設は大幅に不足しています。
特に特別養護老人ホームについては、入所する際に福祉事務所による選別がなくなったこともあって、事態はいっそう深刻で、都会では数年待たないと入所できません。
在宅サービスが整備されれば、入所を希望する人々は減ると考えられていましたが、結果的には、家族の介護負担のない施設の人気が一段と高まりました。
こうした需給のアンバランスに対して2つの対応がなされています。
１つは、入所を決める際の、各市町村における、家族の介護能力などの基準の復活です。
もう1つは、介護保険上は「施設」ではなく、「住居」に分類されているため、ＮＰＯや営利法人の参入が可能な、有料老人ホームの「特定施設」や認知症者のための「グループホーム」等による対応です。
「特定施設」は急増しており、本来の「施設」との間に、後述しますように「居住費」の負担に不公平があります。
なお、介護保険の「施設」には、特別養護老人ホームのほか、介護老人保健施設、介護療養型医療施設の3種があり、それぞれ医師・看護師などの配置人員、および1ベッド当たりの面積も異なります。
しかしながら、利用者のニーズに基づいて振り分ける体制は存在せず、特別養護老人ホームが療養環境として最も優れ、また本人の自己負担額も低いので、最も人気が高いのです。
これに対して、介護療養型医療施設（介護保険に移管した病院の療養病床）は療養環境として劣り、自己負担額も高いので、人気は低いはずですが、最も医療面が充実しており、また相対的に入所しやすいので、一定の役割を果たしていました。
ところが、2011年度末までに廃止が決まり、その主な受け皿として介護医療型老人保健施設が用意されました。
しかし既存の介護老人保健施設は軽症者が対象で、１ベッド当たりの床面積も療養病床よりも広いので、新しい施設種となります。
市町村が介護保険の保険者となったのは、福祉を担ってきた実績、および国保の保険者であることからの当然の帰結でした。
しかし、市町村の財政負担に対する危'倶を和らげ、また財政規律を高めるために、国保と大きく異なる制度となっています。
まず、財政規律を守るため、各市町村は保険者として、需要予測に基づいて3年ごとに、当該市町村に居住する65歳以上の者が納める保険料を設定します。
これら65歳以上の納める保険料で、介護費全体の約6分の1が賄われ、国保と異なり市町村の一般財源から補填することが禁止されています。
そして不足した場合には、安定化基金から借りることができますが、保険料収入から返却しなければなりません。
なお、給付費を予測する際は、市町村によるサービスコストの相違を反映した介護報酬の単位換算も考慮され、この点も国保と異なります。
次に、65歳以上の納めた保険料の約2倍の額（全体の3分の1）が、国レベルにプールされた40〜65歳未満の者の納めた保険料から各市町村に交付されます。
交付する際、当該市町村の高齢者の所得水準が低く、75歳以上の後期高齢者の割合が高いと交付額を2倍より多くし、反対に所得水準が高く、65〜75歳未満の前期高齢者の割合が高いと2倍よりも少なくするように調整され、負担が公平化されます。
なお、高齢者の納める保険料は所得水準にしたがって5段階（2006年度より6段階以上も可能）に設定されています。
最後に、これら保険料収入と同額の税金を、国は総額の25％、都道府県は12.5％、市町村は12.5％、それぞれ投入します。
以上のような需要側の要因による保険料格差を調整する仕組みが用意され、また保険料の徴収方式も統一されていますので、多くの市町村では近隣の市町村といっしょに｢広域連合｣を組んで運営管理を行っています。
しかしながら、供給側の要因については、介護保険施行前の整備状況の格差を反映して、各市町村の65歳以上の高齢者が納める保険料には最大で3倍程度の違いがあります。
なお、保険料が高い市町村に居住する高齢者に対して、過重な負担を強いているような印象が持たれていますが、実際には納めた保険料の6倍が給付されています。
そして、その財源の6分の5は全国にプールされた40〜65歳未満の保険料と税金によって賄われていますので、むしろ負担の割には多くの給付を受けていると解釈するべきでしょう。
このように負担と給付の関係が明確になっても、首長選挙において、介護サービスの充実と保険料の関係は一般に争点になっていません。
その1つの理由は、保険料負担の格差は主に施設ケアの多寡に由来していることにあります。
ところが、施設ケアの比重を低めるには、在宅サービスを整備しなければならず、そのためには少なくても一時的には税や保険料の負担を高めなければならないので、負担の軽減を公約しにくい状況下にあります。
したがって、選挙民に対して不評な保険料の値上げに対して首長のできることは、施設、ないし施設に準じた｢特定施設｣の開設を認めないことです。
特に他の市町村から住民が移ってくることによって当該市町村の保険料が高くなるような事態は絶対避けたいです。
こうした反対を和らげるために｢住所地特例」が設けられており、入所（入居）して住民票が移った後も、もと住んでいた市町村に給付費が請求されています。
しかし、それでも要介護者が移ってくることに対する自治体の警戒は強く、国の提示したニーズを測る「参酌基準」を盾に施設や「特定施設」の開設を認めない方向にありますので、今後は高齢者向けの純粋なアパートに近い形態が増えていくでしょう。
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